פרטי ההורה:


מטרת הפנייה לקליניקה




פרטי הילד:
בן/בת


באיזו מסגרת הילד?




היו דלקות אוזניים חוזרות?


האם עכשיו השמיעה תקינה?



אובחן במכון התפתחות הילד של קופ"ח?


היה בעבר בטיפול קלינאית תקשורת?